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2021年9月30日，瑞金市百勝電子商務(wù)有限公司租賃的江西潤業(yè)環(huán)保新材料有限公司4#車間，在堆垛編織布料時，編織布坍塌，造成一名堆垛編織布料的工人死亡。事故發(fā)生后，市公安局、市工信局、市應(yīng)急管理局、瑞金經(jīng)開區(qū)管委會及經(jīng)開區(qū)派出所等單位工作人員及時趕赴現(xiàn)場，開展事故調(diào)查和善后處理等相關(guān)工作。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，市政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市工信局、市總工會、市人社局、瑞金經(jīng)開區(qū)管委會等單位組成的江西潤業(yè)環(huán)保新材料有限公司“9·30”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）（因事故發(fā)生在江西潤業(yè)環(huán)保新材料有限公司車間4#車間，事故發(fā)生后，上報的事故發(fā)生單位是江西潤業(yè)環(huán)保新材料有限公司，所以在成立事故調(diào)查組時取用的“江西潤業(yè)環(huán)保新材料有限公司‘9·30’一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調(diào)查取證工作。通過調(diào)取監(jiān)控錄像、現(xiàn)場勘查、詢問證人、查閱資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議，死者善后得到妥善處理。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，瑞金市百勝電子商務(wù)有限公司“9·30”一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故單位及相關(guān)單位基本情況

（一）江西潤業(yè)環(huán)保新材料有限公司基本情況。

江西潤業(yè)環(huán)保新材料有限公司（以下簡稱“潤業(yè)環(huán)保公司”）位于瑞金經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)緯二路北側(cè)，成立于2018年10月23日，統(tǒng)一社會信用代碼：91360781MA386T8U8M；注冊資本：3000萬元；法定代表人：鄭桂武；主要經(jīng)營范圍：環(huán)保包裝材料、環(huán)保包裝用品、塑料制品、工藝品（文物除外）、針紡織品生產(chǎn)、加工、銷售，其他印刷品印刷，貨物及技術(shù)進出口貿(mào)易等。公司2018年10月至2021年6月底租用瑞金經(jīng)開區(qū)創(chuàng)業(yè)大道的江西明偉電子有限公司廠房生產(chǎn)經(jīng)營，2021年6月底搬遷至瑞金經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)緯二路北側(cè)遠(yuǎn)業(yè)環(huán)保公司新廠房，4#、6#車間為該公司生產(chǎn)經(jīng)營場所。現(xiàn)有員工60余名，副總經(jīng)理劉海泉負(fù)責(zé)生產(chǎn)管理。2021年7月，聘用鐘建平為專職安全管理人員。

（三）瑞金市百勝電子商務(wù)有限公司基本情況。

瑞金市百勝電子商務(wù)有限公司（以下簡稱“百勝電子商務(wù)公司”）位于瑞金經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)緯二路北側(cè)瑞金市跨境電子商務(wù)產(chǎn)業(yè)園A幢201號（江西遠(yuǎn)業(yè)環(huán)保科技有限公司院內(nèi)），成立于2021年7月16日，統(tǒng)一社會信用代碼：91360781MA3AEGUB29；注冊資本：50萬元；法定代表人：王武旭；主要經(jīng)營范圍：互聯(lián)網(wǎng)銷售（除銷售需要許可的商品），針紡織品及原料銷售，日用品銷售，日用品批發(fā)，茶具銷售，電器輔件銷售，玩具、動漫及游藝用品銷售，產(chǎn)業(yè)用紡織制成品銷售，箱包銷售，電子產(chǎn)品銷售等。至事故發(fā)生時，百勝電子商務(wù)公司有3名員工，其中潤業(yè)環(huán)保公司辦公室主任林峰兼任百勝電子商務(wù)公司辦公室主任，具體負(fù)責(zé)公司員工招聘和培訓(xùn)工作。貨物收發(fā)員張水發(fā)于2021年9月15日錄用。??

經(jīng)查，百勝電子商務(wù)公司未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，未明確公司主要負(fù)責(zé)人、各崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任；未建立安全隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)、安全風(fēng)險辨識等安全管理制度；對新錄用的員工安全教育培訓(xùn)流于形式，未按照培訓(xùn)內(nèi)容進行培訓(xùn)，未依法培訓(xùn)24學(xué)時以上，且未經(jīng)考核合格即安排上崗作業(yè)。百勝電子商務(wù)公司臨時租用潤業(yè)環(huán)保公司4#車間（面積約3000平方米）作為倉庫堆放貨物，租賃期限為2個月，自2021年8月20日至2021年10月20日。雙方簽訂了廠房租賃協(xié)議，協(xié)議租金共計4.8萬元，并簽訂《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，明確了雙方各自安全生產(chǎn)責(zé)任，潤業(yè)環(huán)保公司安排鐘建平負(fù)責(zé)租賃場所的安全管理協(xié)調(diào)。百勝電子商務(wù)公司未開展安全風(fēng)險辨識評估，未在貨物堆垛車間張貼貨物堆垛安全操作規(guī)程、安全風(fēng)險告知牌、安全警示標(biāo)牌標(biāo)志。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況

（一）事故經(jīng)過。

9月30日上午10時許，百勝電子商務(wù)公司購進一車準(zhǔn)備銷往廣東汕頭市的編織布料運到4#車間門口。因公司缺少搬運工，驗貨員張水發(fā)向林峰報告，林峰即通知潤業(yè)環(huán)保公司倉庫管理員曾能余，曾能余通知潤業(yè)環(huán)保公司搬運工鄧水石、曾春生、劉林等人，并通知外出辦事的潤業(yè)環(huán)保公司叉車司機鐘海兵回到廠里，一起卸車堆貨，其中：鄧水石在貨車上負(fù)責(zé)將編織布從車上推下來，曾春生、劉林兩個人負(fù)責(zé)將編織布推到叉車貨叉上，鐘海兵負(fù)責(zé)操作叉車將編織布搬運到4#車間西邊按照不同規(guī)格的編織布分別堆放，張水發(fā)負(fù)責(zé)指揮叉車司機堆放編織布。11時10分許，編織布堆放到第三層時，張水發(fā)站在第一層圓形編織布料（規(guī)格：長約100cm、重約400kg）上，扶著鐘海兵用叉車搬運過來的編織布放到貨堆時，因編織布下方的塑料防滑塞滑動（現(xiàn)場有兩種防滑器具，一種是三角形的木塞，一種是圓形塑料塞。事故發(fā)生時，張水發(fā)踩的是使用塑料塞防滑的編織布），導(dǎo)致張水發(fā)踩著的編織布滾動，張水發(fā)身體往前傾，撞到了第二層的編織布，張水發(fā)摔倒在地面，編織布滾落下來壓在張水發(fā)胸部至頭部。

（二）事故救援及事故信息報送情況。

1.事故救援情況。事故發(fā)生后，鐘海兵從叉車駕駛室下來，想將壓在張水發(fā)身上的編織布搬開，但因太重，搬不動，鐘海兵又上到叉車駕駛室，用叉車貨叉頂住壓在張水發(fā)身上的編織布，鄧水石、曾春生、劉林把張水發(fā)從編織布下方抬出來，抬到堆放編織布的北邊。然后鐘海兵跑到辦公樓向辦公室主任林峰報告事故情況。林峰接到事故報告后，于11時17分撥打120救護電話。市人民醫(yī)院救護車于11時40分許達(dá)到現(xiàn)場，經(jīng)現(xiàn)場搶救20分鐘左右，即宣布張水發(fā)無生命體征。

2.事故信息報送及善后處置情況。

11時19分，林峰向市公安局110指揮中心報告。市公安局110指揮中心接到事故報告后，即向市委辦公室、市政府辦公室報告。隨后，市委辦公室、市政府辦公室分別向市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，并將事故情況通報市應(yīng)急管理局、市工信局和經(jīng)開區(qū)管委會。

12時許，市應(yīng)急管理局接到事故通報后，即會同市公安局、市工信局、經(jīng)開區(qū)管委會和經(jīng)開區(qū)派出所等單位人員趕往事故現(xiàn)場，開展事故調(diào)查和善后處理相關(guān)工作。

13時許，市應(yīng)急管理局向贛州市應(yīng)急管理局報告事故情況。

14時30分許，市應(yīng)急管理局通過事故直報系統(tǒng)上傳事故相關(guān)信息。

15時許，市應(yīng)急管理局會同經(jīng)開區(qū)管委會、市工信局、經(jīng)開區(qū)派出所組織企業(yè)和死者家屬商談善后賠償事宜。10月1日上午，善后賠償?shù)玫酵咨铺幚恚勒呒覍贌o異議。

（備注：事故發(fā)生后，林峰向市公安局110指揮中心報告的事故發(fā)生單位是江西遠(yuǎn)業(yè)環(huán)?？萍加邢薰荆泄ば啪?、市應(yīng)急管理局、經(jīng)開區(qū)管委會等單位人員到達(dá)現(xiàn)場后，現(xiàn)場人員反映事故發(fā)生單位是江西潤業(yè)環(huán)保新材料有限公司，市應(yīng)急管理局在向贛州市應(yīng)急管理局和事故直報系統(tǒng)上報事故信息時的事故發(fā)生單位是江西潤業(yè)環(huán)保新材料有限公司。后經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，事故發(fā)生單位是瑞金市百勝電子商務(wù)有限公司）。

（三）事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失。

1.事故傷亡情況。事故造成1人死亡，死者張水發(fā)，男，62歲，身份證號：362102195907071013，家住瑞金市葉坪鎮(zhèn)葉坪村，系百勝電子商務(wù)公司貨物收發(fā)員。

2.事故造成直接經(jīng)濟損失情況。事故造成直接經(jīng)濟損失約120萬元。

3.事故類別和性質(zhì)。物體打擊一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

1.使用非安全可靠的防滑器材。百勝電子商務(wù)公司使用容易移動的塑料防滑塞（塑料防滑塞為圓形、中空，直徑約4cm、高約2cm）塞在圓形編織布下方，致使圓形編織布塞得不牢固，一旦受外力影響，圓形編織布容易發(fā)生滾動。

2.作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)。張水發(fā)違規(guī)站在易滾動的圓形編織布料上方，由于圓形編織布料在外力作用下發(fā)生滾動，致使張水發(fā)身體往前傾，碰到二層的編織布，導(dǎo)致編織布滾落下來，壓在張水發(fā)身上。

（二）間接原因。

百勝電子商務(wù)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。百勝電子商務(wù)公司未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，未明確公司主要負(fù)責(zé)人、各崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任；未建立安全隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)、安全風(fēng)險辨識等安全管理制度；對新錄用的員工安全教育培訓(xùn)不到位，未依法培訓(xùn)24學(xué)時以上，且未經(jīng)考核合格即安排上崗作業(yè)。對貨物堆垛存在的安全風(fēng)險認(rèn)識不足，未開展安全風(fēng)險辨識評估，未在貨物堆垛車間張貼貨物堆垛安全操作規(guī)程、安全風(fēng)險告知牌、安全警示標(biāo)牌標(biāo)志；未向作業(yè)人員提供安全可靠的防滑器材。

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）對相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議。

1.王武旭，百勝電子商務(wù)公司法定代表人、總經(jīng)理，安全管理知識缺乏，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。未組織制定公司的安全生產(chǎn)責(zé)任制；未制定公司安全隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)、安全風(fēng)險辨識等安全管理規(guī)章制度，對新員工未按法定學(xué)時培訓(xùn)到位且未經(jīng)安全考核合格即安排上崗作業(yè)；未對堆垛貨物的倉庫進行安全生產(chǎn)檢查和安全風(fēng)險辨識。違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）（二）(三)（五）項有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款、第九十五條第（一）項規(guī)定，建議由百勝電子商務(wù)公司給予撤職處分，由市應(yīng)急管理局給予行政處罰。

2.林峰，潤業(yè)環(huán)保公司辦公室主任兼百勝電子商務(wù)公司辦公室主任，負(fù)責(zé)百勝電子商務(wù)公司新員工招聘和安全教育培訓(xùn)工作，履行安全教育培訓(xùn)職責(zé)不到位，對新員工未達(dá)到法定學(xué)時、且未經(jīng)考核合格即安排上崗作業(yè)，致使作業(yè)人員安全知識缺乏，違規(guī)作業(yè)。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）項規(guī)定，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)直接管理責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》九十六條有關(guān)規(guī)定，給予行政處罰。

3.張水發(fā)，百勝電子商務(wù)公司貨物收發(fā)員，安全意識淡薄，對貨物堆垛安全風(fēng)險認(rèn)識不足，違規(guī)站在易滾動的編織布料上方作業(yè)，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）對事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議。

百勝電子商務(wù)公司未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，未明確公司主要負(fù)責(zé)人、各崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任；未建立安全隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)、安全風(fēng)險辨識等安全管理制度；對新錄用的員工安全教育培訓(xùn)不到位，對新員工安全教育培訓(xùn)未達(dá)到法定學(xué)時、且未經(jīng)考核合格即安排上崗作業(yè)；對貨物堆垛存在的安全風(fēng)險認(rèn)識不足，未開展安全風(fēng)險辨識評估，未在貨物堆垛車間張貼貨物堆垛安全操作規(guī)程、安全風(fēng)險告知牌、安全警示標(biāo)牌標(biāo)志；未向作業(yè)人員提供安全可靠的防滑器材。違反了《安全生產(chǎn)法》第四條?、第二十八條、第三十五條、第四十一條、第四十四條和《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國家安監(jiān)總局令第3號）第四條第三款、第十五條第一款有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一百一十四條第（一）項規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局給予行政處罰。

五、事故防范和整改措施

1.百勝電子商務(wù)公司要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，并加強考核，督促嚴(yán)格落實。建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程，加強從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，對新員工、調(diào)整崗位員工必須依照有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定，進行崗前安全教育培訓(xùn)，達(dá)到法定學(xué)時，并經(jīng)考核合格方可安排上崗作業(yè)。要著力構(gòu)建安全隱患排查治理和安全風(fēng)險管控雙重預(yù)防機制，加強安全隱患排查治理和安全風(fēng)險辨識管控，在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置安全警示標(biāo)志和安全風(fēng)險告知牌。要為從業(yè)人員提供安全可靠的安全防護用品，并教育從業(yè)人員正確使用。要加大違規(guī)作業(yè)、違章指揮、違反勞動紀(jì)律的治理力度，嚴(yán)禁“三違”現(xiàn)象發(fā)生。

2.潤業(yè)環(huán)保公司要加強出租場所安全管理，要把出租場所的安全管理納入本單位的安全管理，安排專人進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，加強出租場所的安全檢查，督促承租方及時整改安全隱患。對承租方未按照要求及時整改的，應(yīng)及時向有關(guān)負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門報告，確保承租方及時消除安全隱患。

3.強化工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)管。市工信局、市應(yīng)急管理局等有關(guān)部門和經(jīng)開區(qū)管委會要落實行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管責(zé)任，要加大工貿(mào)業(yè)企業(yè)安全監(jiān)管力度，強化安全專項整治行動，督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、完善安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程，依法設(shè)置安全管理機構(gòu)或配備專（兼）安全管理人員。指導(dǎo)、督促企業(yè)建立隱患排查治理和風(fēng)險管控雙重預(yù)防機制，持續(xù)推動工貿(mào)企業(yè)開展“五個一”活動和企業(yè)負(fù)責(zé)人“十個一活動”，推動企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實。積極推進企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化（含小微企業(yè)）創(chuàng)建，指導(dǎo)企業(yè)開展安全風(fēng)險辨識，落實風(fēng)險管控措施和責(zé)任。

瑞金市百勝電子商務(wù)有限公司“9·30”